کودکان مبتلا به فلج مغزی در اوایل کودکی در تعامل با محیط اطراف خود دچار مشکل هستند و این مشکل منجر به از دست دادن فرصت های یادگیری آنان خواهد شد؛ بدین جهت در این شرایط غالباً با پیامد شناختی مواجه هستیم. درطی این دوره از رشد مغزی ، شکل پذیری مغز، اتصالات مجدد و ایجاد سیناپس های جدید موجب اصلاح اختلال حرکتی و شناختی می شوند؛ بنابراین، مداخله زود هنگام برای کاهش ناتوانی جسمی و تشویق به حرکت، به خصوص قبل از سه سالگی، افزایش شانس غلبه بر ناتوانی های رشدی و سرعت بخشیدن به سایر روش های یادگیری را فراهم می آورد تا کودک بتواند تکالیف چالش بر انگیز را انجام دهد.
فلج مغزی
واژه فلج مغزی، به معنی از کار افتادگی مغز یا ضعف مغزی است. فلج مغز رایج ترین ناتوانی جسمی در کودکان است؛ در کشورهای غربی از هر هزار کودک متولد شده، دو تا سه کودک به آن مبتلا هستند و احتمال ابتلا آن در دوقلوها و نوزادان نارس بیشتر است.
فلج مغزی در برگیرنده مجموعه ای از واژه ها است که آسیب های غیر پیشرونده اما در حال تغییر را شامل می شود و در عین حال حرکت تعادل و وضعیت اندامی را نیز تحت تأثیر قرار می دهد. این شرایط اغلب در نتیجه آسیب ها و نا بهنجاری هایی که در مراحل اول پیشرفت خود، مغز را تحت تأثیر قرار داده اند، ایجاد می شود.
فلج مغزی، گروهی از ناتوانی ها با اختلالات دائمی در حرکت و رشد اندامی را در بر می گیرد که باعث به وجود آمدن محدودیت هایی در حرکت می شود و بد شکلی اندامی را نیز به همراه دارد. این ناتوانی ها به دلیل اختلالات غیر پیشرونده در حین رشد مغز در دوران جنینی یا نوزادی رخ می دهند. اختلال یا ناتوانی های حرکتی، اغلب با علائمی نظیر صرع، مشکلات یادگیری، چالش های رفتاری اختلالات حسی و مشکلات عضلاتی همراه است.
فلج مغزی با علائم خفیف تا شدید وضعیتی است که در کل دوران زندگی با شخص همراه خواهد بود هر چند که با بالا رفتن سن پیشرفت نمی کند و بسیاری از کودکان به کمک درمان، تا حد قابل توجهی بهتر می شوند.
دلایل و عوامل خطرساز شامل موارد زیر هستند:
- عفونت در زمان بارداری
- کمبود ید در بدن مادر
- احتلال لخته شدن خون در مادر با نوزاد
- التهاب
- نارس بودن هنگام تولد
- دوقلوزایی
- خفگی در حین تولد
- ناهنجاری (بدشکلی مغزی)
- زردی شدید یا کرتیکتروس (علائم خطر و روش تشخیص زردی نوزاد)
- وضعیت ژنتیکی
چه وقت باید مشکوک به فلج مغزی شد؟
زمانی که در رشد حرکتی یک کودک تفاوت هایی با سایرکودکان دیده شود، مثل عملکرد نامتقارن عضله و یا سستی و خشکی به فلج مغزی باید مشکوک شد. این وضعیت یا عملکرد غیر طبیعی حرکتی را می توان در ۶ ماهگی یا زودتر از آن نیز تشخیص داد. معمولا کودکان مبتلا به فلج مغزی در ۱۲-۱۸ ماه اول زندگی خود نمی توانند به رشد حرکتی طبیعی برسند.
به طور کلی در شرایط زیر احتمال فلج مغزی وجود دارد:
- کودک دو ماهه یا بزرگتری که قادر به کنترل سرش نیست و با پاهایش به خوبی حرکت نمی کند و ما وقتی او را بلند می کنیم. پاهایش شکل ضبدریا قیچی به خود می گیرد.
- کودک شش ماهه یا بزرگتری که فقط با یک دستش چیزی را می گیرد در حالی که دست دیگر را مشت شده نگه می دارد.
- کودک ده ماهه یا بزرگتری که تنها با یک دست و پا سینه خیز حرکت می کند در حالی که دست و پای مخالف را روی زمین می کشد.
- کودک دوازده ماهه یا بزرگتری که نمی تواند سینه خیز حرکت کند و یا اینکه قادر نیست به کمک کسی بایستد.
تعریف فلج مغزی
فلج مغزی معمولاً به وسیله تعیین محل های درگیر وضعیت عملکردی و نوع آن تعریف می شود.
تعیین محل های درگیر
- فلج خفیف یک سویه یا فلج یک طرف بدن : اختلال یک طرفه دست یا پا در یک سمت بدن
- فلج دو سویه : مشکل حرکتی درپاها ( که در بعضی ها شامل دست ها هم می شود)
- فلج سه گانه: سه عضو در گیرند
- فلج چهارگانه :هر چهار عضو از لحاظ عملکردی مشکل دارند
- وضعیت عملکردی یا شدت فلج مغزی: سیستم طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت
انواع فلج مغزی
-
فلج مغزی اسپاستیکی
براساس گزارش های مرکز کنترل و پیشگیری از این بیماری، حدود ۸۰-۷۰ درصد کودکان مبتلا به فلج مغزی درگیر نوع اسپاستیکی آن هستند. اسپاسم به یک افزایش غیر قابل کنترل در کشش ماهیچه ای بدن اشاره دارد. کودک دچار اسپاسم، بدن خشکی دارد، بسیار سخت و انعطاف ناپذیر است و به دلیل سفتی عضلات حرکات او کند و همراه با سختی است. حالت ها و موقعیت های مشخصی هستند سطح اسپاسم را تحت تأثیر قرار می دهند؛ به عنوان مثال برانگیختگی یا اضطراب، واکنش های غیر طبیعی در کل بدن را در پی دارند واسپاسم را افزایش می دهند درجه اسپاسم، بسته به عضوهای درگیر از کم و متعادل تا شدید، متغیر است.
فلج یک سویه اسپاستیکی: در این نوع یک طرف بدن دچار اسپاسم می شود و معمولاً دست بیشتر از پا تحت تأثیر قرار می گیرد.
فلج دو سویه اسپاستیکی: هر دو پا تحت تأثیر قرار می گیرد. اصطلاح قیچی شدن به حالت ضربدری پا اشاره می کند. این حالت نتیجه سفتی ماهچه ها در ران و ساق پا است که باعث می شود، پا ها در ناحیه زانو، به داخل خم شوند.
فلج چهارگانه اسپاستیکی: همه عضوها تحت تأثیر قرار می گیرند و بنابراین، این کودکان قادر نیستند به درستی راه بروند. کودکان مبتلا به فلج مغزی اغلب دچار عقب ماندگی ذهنی، مشکل گفتاری و اختلال تشنج یا صرع هستند.
سطح ۱
- برای دست کاری کردن اشیا بدون استفاده از دست ها از زمین بلند می شود یا می نشیند.
- با دست ها و زانوها حرکت می کند. برای بلند شدن خودش را می کشد و با چسیدن به مبلمان راه می رود.
- بین ۱۸ ماهگی تا ۲ سالگی بدون نیاز به وسیله ای کمکی، راه می رود.
- روی زمین می نشینند یا بلند می شوند و بدون کمک بزرگترها می ایستند.
- راه رفتن بدون وسیله ی حرکتی کمکی، روش ترجیهی آن ها برای حرکت است.
سطح ۲
- روی زمین می نشیند اما برای حفظ تعادل از دست هایش استفاده می کنند.
- روی شکم سینه خیز می رود یا با دست ها و زانوهایش حرکت می کند.
- احتمالاً برای ایستادن خودش را می کشد و برای راه رفتن به مبلمان می چسبد.
- روی زمین می نشینند اما زمانی که سعی دارند با دو دست آزاد اشیاء را دستکاری کنند در حفظ تعادل احتمالا دچار مشکل می شوند.
- نشستن و برخاستن را بدون کمک بزرگترها انجام می دهند.
- تلاش می کنند تا روی یک سطح ثابت بایستند.
- راه رفتن با استفاده از یک وسیله ی حرکتی، روش مورد استفاده ی آن ها است.
سطح ۳
- با کمک یک تکیه گاه کوتاه می تواند روی زمین بنشیند.
- برای نشستن به شکل دبلیو به زمین می چسبند و برای حفظ حالت نشستن خود احتمالا به کمک بزرگ ترها نیاز پیدا می کنند.
- به عنوان اولین روش حرکت بدون کمک و به تنهایی روی شکم قل می خورند یا روی دست ها و زانوها حرکت می کنند.
- ممکن است برای ایستادن روی یک سطح ثابت خود را بکشند و یا فاصله های کوتاه را طی کنند.
- ممکن است با کمک یک وسیله ی حرکت دستی (مانند واکر) فاصله های کوتاه را با کمک و هدایت بزرگ ترها طی کنند.
سطح ۴
- می تواند سر خود را کنترل کند اما برای نشستن روی زمین به کمک احتیاج دارد.
- برای به پشت خوابیدن و دراز کشیدن می غلتد.
- وقتی روی زمین گذاشته می شوند می توانند بنشینند اما بدون استفاده از دست ها نمی توانند تعادل خود را حفظ کنند.
- به طور مکرر نیازمند یک وسیله ی کمکی برای نشستن و برخاستن هستند.
- به وسیله ی قل خوردن ، خزیدن روی شکم یا خزیدن روی دست ها و زانوها بدون حرکت تقابلی پا مسافت های کوتاهی را طی می کنند.
سطح ۵
- آسیب های جسمی، کنترل اختیاری حرکت کودک را محدود کرده است.
- قادر به بالا نگه داشتن سر و حفظ وضعیت بدن خود هنگام دراز کشیدن با نشستن نیست.
- برای غلتیدن به کمک بزرگترها احتیاج دارد.
- مشکلات فیزیکی، می تواند کنترل ارادی حرکت و توانایی برای ثابت نگه داشتن سر و وضعیت های بدن را محدود کند.
- تمام حوزه های عملکرد حرکتی در نشستن و برخاستن محدود می شود.
- محدودیت های عملکردی به وسیله ی لوازم انطباقی و تکنولوژی کمکی به طور کامل جبران نمی شوند.
- نشانه ای از حرکت مستقل دیده نمی شود.
- توانایی حرکت به تنهایی، به وسیله ی ویلچری قدرتمند و با سازگاری زیاد به دست می آید.
برای اطلاع از لیست مراکز توانبخشی در شهریار و اندیشه کلیک کنید.
۲. اختلال در حرکات ارادی فلج مغزی
بر پایه مستندات مراکز کنترل و پیشگیری از فلج مغزی حدود ۱۰-۲۰ درصد کودکان مبتلا به فلج مغزی دارای اختلال در حرکات ارادی هستند. عدم کنترل حرکتی، به تغییرغیر قابل کنترل کشش عضلات از سستی به سفتی اشاره دارد؛ در این حالت، حرکات متفاوتی مانند حرکات سریع ناگهانی دیده می شود که دلیل آن سفتی عضلات است. همچنین به دلیل نرمی عضلات، حرکات به کندی صورت می گیرد. کودکان مبتلا به فلج مغزی به دلیل شکل خاص عضلات خود، هنگام راه رفتن و یا نشستن با مشکلاتی رو به رو هستند و به دلیل تغییر شکل عضلات صورت، مشکلاتی در حرف زدن و قورت دادن غذا دارند که ارتباط بر قرار کردن یا غذا خوردن به تنهایی را برای آن ها مشکل می کند.
۳. آتاکسی فلج مغزی
بر اساس آمار مراکز پیشگیری و کنترل فلج مغزی حدود ۱۰-۵ درصد، فلج مغزی کودکان از نوع آتاکسی است. آتاکسی فلج مغزی سفت شدن خفیف عضلات و مشکل در حفظ تعادل و هماهنگی آن ها است که به مشکل در نشستن، ایستادن و راه رفتن خم می شود. این کودکان برای انجام تکالیفی مثل نوشتن، به تمرکز بیشتر و زمان طولانی تری نیاز دارند.
کودک مبتلا یا مشکوک به فلج مغزی
زمانی که کودک مشکوک به فلج مغزی است باید هر چه سریع تر اقدام کرد. برای ارتقای نتیجه عملکردی حتی قبل از اینکه تشخیص کامل شده باشد باید روی عملکرد و فعالیت حرکتی غیر طبیعی کودک کار کنیم. قبل از تأکید بر ارتقای بیماری که منجر به این مشکل شده است لازم است ظرفیت عملکردی اندام کودک را ارتقا بخشیم ؛ بنابراین تأکید اولیه باید بر ارتقای حالت اسپاسمی، فزونی تونوس عضلانی با واکنش های غیرطبیعی باشد.
مداخلاتی که در راستای تغییر محیط جهت کمک به کودک برای حرکت بهتر انجام می شوند برعملکرد زبانی، فیزیکی و اجتماعی کودک و ارتقای عملکرد کاوش و جستجو در محیط و تاثیر مثبتی دارند. درمان فیزیکی که از تکنیک بوباس به عنوان درمان رشدی عصبی استفاده می کند امروزه کمی مورد تردید است. ابتدا به نظر می رسید که درمان رشدی عصبی بتواند مانع سفت شدن غیرعادی عضله شود و به حرکات طبیعی آن کمک کند و واکنش گرفتگی هایی که منجربه سفت شدن می شود را با استفاده از تمرین های به خصوص کم کند .
همچنین حالت هایی که در نهایت با تکرار زیاد به کاهش عملکرد غیر طبیعی در بیماران فلج مغزی ختم شود را کاهش دهد، اما امروزه نگرانی هایی در مورد تاثیر و حتی امنیت این روش وجود دارد؛ چرا که استفاده اشتباه از درمان رشدی عصبی در کودکان می تواند خطرناک باشد و در حین رشد کودک باعث آسیب هایی به شاخ استخوان گردد. در مورد تأثیر روش های درمان فیزیکی نه تنها در مورد این روش بلکه در مورد سایر روش ها هم نگرانی هایی دیده می شود؛ چرا که تا کنون مطالعات طولانی مدت در این حوزه انجام نشده است.
مداخلات اولیه برای فلج مغزی
کودکان مبتلا به فلج مغزی به دلیل افزایش یا کاهش کشیدگی عضلات که با ناهماهنگی حرکتی ، لرزش دست و یا اسپاسم همراه است. تمایل به حفظ حالت های غیرطبیعی در اندام خود دارند.
مداخلات اولیه برای جلوگیری از اسپاسم و ارتقای عملکرد انجام می شوند. مداخلات از طیف درمان و کارکردن فیزیکی تا مداخله دارویی و روش های ساده ای که روزانه به وسیله والدین انجام می شود تا درمان هایی مکمل که کودکان دریافت می کنند می توانند متغیر باشند.
مداخلات برای بهتر کردن وضعیت جسمی
هدف از تمرینات و مداخلات مؤثر و ساده برای ارتقای عملکرد کودکانی با فلج مغزی، درست کردن وضعیت جسمی غیر طبیعی کودک با نشاندن او در جایی است که به او کمک کند تا برای مدتی در حالت طبیعی قراربگیرد. باید کودک را در حالت هایی قرارداد که سر،بدن و کل اعضای او خمیده و تاب دار نباشد و در حالت صاف قرار بگیرید.
دستورالعمل های کلی در مورد وضعیت بدن، هنگام خوردن و آشامیدن
- ثبات سر و تن، حین خوردن مهم است.
- توانایی کنترل حرکت دهان در حین خوردن و آشامیدن، بستگی به ثبات و تنظیم وضعیت سرو بدن دارد دو طرف بدن باید در وضعیت متقارن باشد و سر دقیقا در وسط قرار گیرد
- در تمام حالت های خوردن مثل حالت نشسته، ایستاده یا نیمه خوابیده، گردن باید به سمت عقب و در حالت صاف باشد.
- کودک باید هنگام خوردن و آشامیدن، احساس راحتی و آرامش کند.احساس تنش و نگرانی، تنش عضلانی و حرکت های غیرارادی را بیشتر می کند و فرایند خوردن و آشامیدن را مشکل می سازد.
- شخصی که به روند غذا خوردن کمک می کند، روبه روی کودک بنشیند و به او کمک کند تا سر را در بهترین حالت نگه دارد و با کودک ارتباط چشمی مداوم داشته باشد و به این ترتیب، نیازهای او را در یابد. به علاوه، کودک باید روی زمین به صورت ثابت قرار بگیرد تا احساس امنیت کند.
درمان اسپاسم و اختلال توتوس در کودکان فلج مغزی
گزینه های درمانی مختلفی برای اسپاسم و اختلال تونوس عضلانی در فلج مغزی وجود دارد که از داروهای خوراکی تا تزریق عضلاتی به صورت موضعی تا عمل های جراحی متفاوت است. برای کاهش اثرات این بیماری می توان به داروهای خوراکی چون باکلوفن ، دیازپام ، دانترولین سدیم و الفا ۲، نورآدرنالین ، آگونیست (تیزانیدین) اشاره کرد و برای کاهش اسپاسم می توان از داروهای دوپامینرژیک ، آنتی کولینرژیک برای اختلال تونوس استفاده کرد.
اگر چه داروهای خوراکی کمتر تهاجمی هستند، اما اغلب عوارض جانبی غیر قابل اجتنایی دارند.
درمان های تزریقی شامل بوتولینوم توکسین می شود که از طریق از بین بردن آکسون ها، شبکه عصبی را نیز از بین برده و منجر به فلج موقتی عضله خواهند شد و تعادلی را در فشارهای عضلاتی ایجاد می کنند و بدین ترتیب عملکرد حرکتی را ارتقا می بخشند؛ به علاوه، این امر منجر به کاهش اسپاسم و درد عضلانی نیز می شود. تزریقات بوتولینوم توکسین، تونوس عضلانی را به مدت چند هفته تا دو سال، بدون عوارض جانبی زیاد کاهش می دهد و اگر با دوز مناسب تزریق شود پذیرش آن آسانتر است.
در تزریق باکلوفن کپسولی ، با وارد کردن یک لوله تزریق مستقیم باکلوفن انجام می شود.
باکلوفن مثل یک میل عضلانی وعامل ضد اسپاسم عمل می کند و حرکت را ارتقا می بخشد و استفاده از آن نیاز به عمل استخوان را کاهش می دهد. باکلوفن کپسولی نسبت به داروهای خوراکی عوارض جانبی کمتری دارد چرا که با دوز پایین به کار می رود؛ با این حال، پیچیدگی هایی که برای تزریق آن وجود دارد و همچنین هزینه بالا از محدودیت های آن است. هم زمان با استفاده از باکلوفن کپسولی ، قبل و بعد از تزریق، درمان جسمانی نیز می تواند نقش مهمی در کاهش بیماری و درمان داشته باشد.
درمان های جراحی
شامل موارد زیر است:
- ریزوتومی و سایر جراحی ها برای درست کردن شکل استخوان در فلج مغزی از نوع اسپاسمی
- بهره گیری از جراحی برای کوچک کردن تالاموس در فلج مغزی همراه با اختلال تونوس عضلاتی
- سایر درمان ها، شامل تحریک عمیق مغز با استفاده از تحریک الکتریکی ساختارهای مغز است که در فلج مغزی همراه با استقلال تونوس عضلانی موثر است.
